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您的姓名이름:
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性别:
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出生日期생년월일:
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婚史的有无결혼유무:
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联系电话연락처:
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联系地址택배받으실주소:
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到访路径추천경로(可多选):
熟人介绍的话소개받고오신경우:
熟人名称 소개자이름:
手机后4位尾号或者微信ID 연락처혹은위쳇:
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身高(CM)신장(CM):
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体重(KG)체중(KG):
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最重的体重？当时年龄？최고 몸무게? 당시나이?:
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最轻的体重？当时年龄？최저 몸무게? 당시나이?:
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什么时候、什么原因您的体重开始增加？언제,어떤이유로살이찌기시작했나요 ？:
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家里有体重变重的人吗？가족중비만이있나요?:
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目前在妊娠中或者有怀孕的计划？임신출산계획이있나요?:
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已生孩子的话，产后体重有没有变化？출산경험이있다면,출산후체중의변화가있나요?:
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是否有过减肥经历다이어트경험:
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如果有减肥经历的话都做过哪些？만약다이어트경험이있다면?:
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曾经服用过减肥药品吗？什么药？ 다이어트 약 복용 경험 유무? 어떤 약을 복용하셨나요?:
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服用时间和期间？瘦了多少？有没有副作用？복용시기와 기간 감량kg 부작용 여부?:
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近期有没有做体检（其他身体检查）或者做手术的预期安排？최근건강검진이나수술예약이있나요?:
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体质咨询(可多选)1.消化状态소화상태:
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寒热诊断한열진단(可多选):
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排便情况배변상황:
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睡眠时间수면시간:
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睡眠质量수면의질:
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你平时爱出汗吗？평소에땀을잘흘리나요?:
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平时喝水量多吗？(每天喝5杯以上)평소의물을많이마시나요?(매일5컵이상):
月经咨询(只限于女性客户）1.现在是月经期吗？현재월경기간인가요?:
月经周期有规律吗？월경주기는규칙적인가요?:
有痛经吗？생리통은?:
疾病咨询(可多选)1.以前或现在如有以下疾病请确认。아래부합되는질병을앓고있나요?:
以下病症中的有对应项请确认。이하증상중부합되는항목이있나요?:
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以前有没有住院或做手术或得过大病吗？과거에입원,수술혹은큰병을앓은적이있나요?:
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目前有确认病例或有身体不舒服的地方吗？현재앓고있는질병이나불편한곳이있나요?:
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正在服用药品或保健食品吗？현재복용하고있는약이나영양제가있나요?:
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以下内容当中有没有前期或目前服用的药类？밑에나열한약을복용하고계신가요?:
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以前或现在有没有过敏史？有的话过敏种类是과거혹은현재앓고있는알러지가있나요?:
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饮食习惯咨询(可多选)1.饮食习惯식사습관:
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一日之中用餐量最多的时间是什么时候？하루중밥을많이먹는시간은언제인가요?:
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除了吃饭以外爱吃的食物식사이외에좋아하는간식은?:
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喝咖啡吗？커피를마시나요?:
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一周喝几次酒？일주일에몇번술을드시나요?:
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一天的活动量（包括运动）운동을포함한하루활동량:
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您想要一共减多少公斤kg？총몇키로감량을원하십니까?:
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为了减到您想要的体重，打算用多长时间？목표감량을위한다이어트기간은몇개월보나요?:
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医生已告知我将要进行的诊疗方案，我对诊疗过程及治疗方案，表示充分理解并同意，自主决定接受治疗。:
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同时委托按照医师处方做成容易服用的剂型。:
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